●平成30年8月からの自己負担限度額算出方法

所得区分 適用区分 自己負担限度額(月額) 食事療養 標準負担額 (1食あたり) 申請時の添付書類 有効期限 70歳未満 標準報酬月額 83万円以上 ア 252,600円＋(総医療費−842,000円) ×1% ＜多数該当：140,100円＞ 460円 なし 最長１年間まで 標準報酬月額 53〜79万円 イ 167,400円＋(総医療費−558,000円) ×1% ＜多数該当：93,000円＞ 標準報酬月額 28〜50万円 ウ 80,100円＋(総医療費−267,000円) ×1% ＜多数該当：44,400円＞ 標準報酬月額 26万円以下 エ 57,600円 ＜多数該当：44,400円＞ 低所得者 (住民税非課税) オ 35,400円 ＜多数該当：24,600円＞ 210円 ●被保険者の非課税 　証明書 交付月が４〜７月 ⇒当年の７月末日 　まで 交付月が8月〜3月 ⇒直近の７月末 　まで 長期入院の場合 160円 ●長期入院に係る標 　準負担額のわかる 　領収書(コピー可) 70〜74歳 標準報酬月額 83万円以上 現役 並み�V 252,600円＋(総医療費−842,000円) ×1% ＜多数該当：140,100円＞ 460円 申請不要 ※1 ※健康保険高齢受給 　者証の有効期限 　まで 標準報酬月額 53〜79万円 現役 並み�U 167,400円＋(総医療費−558,000円) ×1% ＜多数該当：93,000円＞ なし 最長１年間まで 標準報酬月額 28〜50万円 現役 並み�T 80,100円＋(総医療費−267,000円) ×1% ＜多数該当：44,400円＞ 標準報酬月額 26万円以下 一般 18,000円 (年間上限 14.4万円) 57,600円 ＜多数該当：44,400円＞ 申請不要 ※1 ※健康保険高齢受給 　者証の有効期限 　まで 低所得�U ※2 �U 外来 入院 210円 ●被保険者の非課税 　証明書 ●対象者の年金改定 　(裁定)通知書の 　コピー 交付月が４〜７月 ⇒当年の７月末日 　まで 交付月が８〜３月 ⇒直近の７月末 　まで 8,000円 24,600円 長期入院の場合 160円 ●長期入院に係る標 　準負担額のわかる 　領収書(コピー可) 低所得�T ※3 �T 15,000円 100円 ●被保険者の非課税 　証明書 ●対象者の年金改定 　(裁定)通知書の 　コピー

※１ 70〜74歳の「現役並み�V」および「一般」区分該当の場合は、自己負担限度額適用認定証は必要ありません。お手持ちの高齢受給者証を医療機関にご提示ください。 ※２ 被保険者の住民税が非課税かつ低所得�T以外の場合。 ※３ 被保険者の住民税が非課税かつ被保険者および被扶養者の所得が0円の場合。