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移送承認申請書・移送届
「移送承認申請書・移送届」記入見本
移送費支給申請書
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移送について    
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患者を移送する

負傷、疾病等により移動が困難な患者が医師の指示により、緊急的な必要性があって移送された場合には移送費が支給されます。支給は事前承認制のため、移送前にダイエー健康保険組合まで「移送承認申請書・移送届」の提出を頂くことが必要です。
なお、単なる通院のための交通費。急性期病院から療養費病院への転院などには支給されません。

移送について
移送費の申請は、健康保険組合への事前承認が必要です。
<支給までの流れ> 承認申請 → 承認 → 支給申請 → 支給

【条件】
以下の要件を全て満たしていると健康保険組合が認めた場合に給付されます。
(1) 移送の目的である療養が、保険診療として適切であること
(2) 移動することが著しく困難であること
(3) 緊急その他やむを得ないものであること
  <認められない例>
  ・単なる通院のための交通費。急性期病院から療養期病院への転院。
  ・入院中の患者が、他の医療機関で専門的な検査を受けるための移送。
  ・患者または家族の希望により郷里で療養するための退院、または転入院。
【手続き方法】
以下の書類を健康保険組合へ直接提出して下さい。
移送前 移送承認申請書・移送届」「見積等明細」
移送後 移送費支給申請書」「領収書(内訳書)」
【注意点】
移送費として支給される額は、最も経済的な通常の経路及び方法により、移送された費用を基準に算定された額です。そのため、申請した額より低い額で給付されることがあります。
入院に必要な寝具、その他身廻品等の運送や付添人の同乗に要した費用は、支給対象外。
移動することが著しく困難であるかについては、医師の診断に基づき、調査の上判断されます。
 
■輸血や移植時の移送費の扱いについて
輸血のため生血を求めた場合、臓器移植(心臓・肺・心肺同時・肝臓・脾臓・腎臓・膵腎同時のみ)、骨髄移植、臍帯血移植などで搬送に要した費用については移送費の算定方法に準じて療養費として支給されます。

ダイエー健康保険組合
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〒135-0016
東京都江東区東陽2丁目2番20号 東陽駅前ビル
TEL:03-6388-7382 FAX:03-6697-0330
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