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埋葬料(費)請求書
「埋葬料(費)請求書」記入見本

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死亡した時    
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埋葬料(費)・家族埋葬料

被保険者が死亡した時はその遺族に埋葬料が、被扶養者が死亡した時は被保険者に家族埋葬料が給付されます。

被保険者が死亡した場合

埋葬料 ・・・ 被保険者と生計を共にしていた人が請求者となる場合
給付額:5万円
埋葬費 ・・・ 被保険者と生計を共にしていなかった人が請求者となる場合
給付額:埋葬に要した費用(5万円が限度)

被扶養者が死亡した場合

家族埋葬料 ・・・ 給付額:5万円

【手続き方法】
埋葬料(費)請求書」と「死亡診断書(写)」を人事経由で健康保険組合へ提出して下さい。
埋葬料の請求者が被扶養者でない時は、「住民票(除票)」(続柄が記載されているもの)も必要です。
埋葬費の場合は上記に加えて葬儀代の内訳の記載されている「領収書」(原本)も必要です。
【退職後の給付】
(1) 被保険者が退職してから3ヵ月以内に死亡した時。
(2) 被保険者であった時からひき続き、傷病手当金、出産手当金の給付を受けている人が死亡した時又は、前記の給付を受けなくなってから3ヵ月以内に死亡した時。

ダイエー健康保険組合
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