ダイエー健康保険組合


	関連事項

	高額療養費窓口負担の軽減制度
	高額医療費資金貸付制度
	高額介護合算療養費

高額な医療費負担が発生した（高額療養費・療養付加金）

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【重要】療養付加金制度の廃止について

令和５年４月診療分より療養付加金制度を廃止いたしました。
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自己負担額が一定金額を超えた場合、払い戻しが・・

健康保険証を医療機関の窓口に提示すると、被保険者と被扶養者は総医療費の3割の一部負担で受診することができます。その一部負担額が一定額（自己負担限度額）以上になると、その超えた額（高額療養費）を健保組合から払い戻しする制度があります。
また、窓口での一部負担が困難な場合には窓口自己負担限度額軽減制度や高額医養費貸付制度を利用することができます。（この制度の利用には事前に申請が必要です）

高額療養費と療養付加金

被保険者・被扶養者の皆さんは、医療費と薬剤費の一部を自己負担していますが、健康保険自己負担限度額を超えた分については高額療養費として健保組合から払い戻されます。
健康保険法で定められたこの高額療養費の給付を法定給付といい、これはすべての健康保険組合で共通しています。
さらに、法定給付にプラスして一部負担が1人1ヵ月に1つの医療機関(入院・外来別）に対して20,000円を超えた場合は、その超えた部分を給付するダイエー健保独自の給付があります。これを付加給付といいます。高額療養費に該当した場合、同時に付加給付も給付されるため、支給される給付の名称が変わるだけで、実際には１人あたり１ヵ月20,000円を超えた額（100円未満切捨て）はすべて給付金として戻ってきます。
（健康保険適用外治療および入院時の食事療養に要する標準負担額や差額ベッド代などは対象外になります。）
※療養付加金・付加給付は令和５年３月診療分までが支給対象です。

なお、同一世帯で一ヶ月の医療費の支払いが21,000円を超えるものが2件以上生じたときは合算して、1世帯で下記にある自己負担限度額を超えたものを「合算高額療養費」として払い戻します。（世帯合算）
また、高額療養費が1年に4回以上支給されるとき、4回目からは自己負担限度額が下げられ家計負担を軽減します。（多数該当）

●平成30年8月からの自己負担限度額算出方法

	所得区分	適用区分	自己負担限度額(月額)
70歳未満	標準報酬月額 83万円以上	ア	252,600円＋(総医療費－842,000円)×1% ＜多数該当：140,100円＞
	標準報酬月額 53～79万円	イ	167,400円＋(総医療費－558,000円)×1% ＜多数該当：93,000円＞
	標準報酬月額 28～50万円	ウ	80,100円＋(総医療費－267,000円)×1% ＜多数該当：44,400円＞
	標準報酬月額 26万円以下	エ	57,600円＜多数該当：44,400円＞
	低所得者 (住民税非課税)	オ	35,400円＜多数該当：24,600円＞
70～74歳	標準報酬月額 83万円以上	現役並みⅢ ※1	252,600円＋(総医療費－842,000円)×1% ＜多数該当：140,100円＞
	標準報酬月額 53～79万円	現役並みⅡ	167,400円＋(総医療費－558,000円)×1% ＜多数該当：93,000円＞
	標準報酬月額 28～50万円	現役並みⅠ	80,100円＋(総医療費－267,000円)×1% ＜多数該当：44,400円＞
	標準報酬月額 26万円以下	一般 ※1	18,000円 (年間上限 14.4万円)	57,600円＜多数該当：44,400円＞
	低所得Ⅱ ※2	Ⅱ	外来	入院
			8,000円	24,600円
	低所得Ⅰ ※3	Ⅰ		15,000円

※１	70～74歳の「現役並みⅢ」および「一般」区分該当の場合は、自己負担限度額適用認定証は必要ありません。お手持ちの高齢受給者証を医療機関にご提示ください。
※２	被保険者の住民税が非課税かつ低所得Ⅰ以外の場合。
※３	被保険者の住民税が非課税かつ被保険者および被扶養者の所得が0円の場合。

高額療養費・療養付加金ともに、診療月の約３ヵ月後に、医療機関からの請求により給付されます。ただし、医療機関からの請求遅れ等により支給が遅れる場合があります。原則、会社を通じて給与振り込み銀行口座に振り込まれます。高額療養費・療養付加金が支払われるときは、健康保険組合から、「給付金決定通知書」を発行しますので、確認してください。
※療養付加金・付加給付は令和５年３月診療分までが支給対象です。

＜例＞標準報酬月額28万円の被保険者が入院して、総医療費が100万円の場合
(1)まず、窓口で3割を負担します。

医療費全額1,000,000円
自己負担3割 300,000円		ダイエー健保負担7割 (700,000円)
2万円	給付される額 280,000円

(2)付加給付により健保より差額が給付され、最終自己負担額は2万円となる。

自己負担300,000円の内訳
最終自己負担	←療養付加給付→ (300,000-212,570)-20,000 ダイエー健保独自の給付	←高額療養費→ 300,000-｛80,100+(1,000,000-267,000)×1%｝法定給付
20,030円	67,400円（100円未満切捨て）	212,570円

300,000円-67,400円-212,570円＝20,030円
※療養付加給付は令和５年３月診療分までが支給対象です。

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