PDFで掲載できるもののみとなります。
ここにない場合は、直接各事業所人事まで請求して下さい。
1.医療費を立て替えた
2.高額な医療費を負担した
3.入院食事負担を減らす
4.病気等で働けない
5.特定疾病にかかった
6.患者を移送する
7.交通事故に遭った
8.子供が生まれた
9.亡くなった
10.被扶養者の申請・削除をする
11.保険証をなくした
12.退職後別の保険に加入する
13.任意継続被保険者制度
14.特定健康診査
15.検診関連
16.事業主(人事担当)が対応する手続き

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各種申請書    
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各申請書の宛先にくれぐれもご注意ください
  事業主の証明が必要な書類は各社人事部/人事事務センター宛に送付ください。
※出向者の方は出向元の人事部宛に送付ください。

<一例>
 資格情報のお知らせ再交付申請書/資格確認書(再)交付申請書/被扶養者異動届/申立書・誓約書(各種)
 出産手当金請求書/傷病手当金請求書/埋葬料(費)請求書 等

各申請書の記入は黒のボールペンでお願いします。鉛筆や消せるペンで記入された申請は受理できません。

医療機関による証明が必要な書類については、必ず医療機関名の押印を頂いてください。
<一例>
  傷病手当金請求書/移送費承認申請書/海外療養費(歯科)診療内容明細書
  出産育児一時金申請書(病院等への直接支払制度を利用しない場合)
  出産手当金請求書/出産育児一時金請求書(受取代理用)


各種給付は記号・番号での申請としますが、マイナンバーでの申請を希望される方は記号・番号欄にマイナンバー(12桁)を記入し、送付の際は、重要メール便(社内メール)または書留郵便(郵便)をご利用ください。
※マイナンバーを提供頂いている方のみへの対応となります。


1.医療費を立て替えた

療養費支給申請書   <記入見本>
療養費(はり・きゅう用)    
療養費(あんま・マッサージ用)    
負傷原因報告書    
海外療養費診療内容明細書    
海外療養費歯科診療内容明細書    
海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書    

2.高額な医療費を負担した

院外処方合算依頼申請書   <記入見本>
高額医療費資金貸付申込書   <記入見本>
【被保険者が市区町村民税を支払っている方】    
高額療養費自己負担限度額適用
認定証交付申請書
  <記入見本>
 
 
【被保険者が市区町村民税非課税の方】    
自己負担限度額適用・標準負担額
減額認定証交付申請書
  <記入見本>
 
 
課税・非課税が不明な場合はお住まいの市区町村に問い合わせください。

3.入院食事負担を減らす

【被保険者が市区町村民税非課税の方】    
食事療養標準負担額差額支給申請書   <記入見本>
   
課税・非課税が不明な場合はお住まいの市区町村に問い合わせください。
 

4.病気等で働けない

傷病手当金請求書   <記入見本>
 
障害年金制度について
病状によっては障害年金を請求できる場合があります。
障害年金に関するお問合せはお近くの年金事務所や年金相談センターまでお願いいたします。
<年金事務所や年金相談センターの所在地>
https://www.nenkin.go.jp/section/soudan/index.html

5.特定疾病にかかった

特定疾病療養受領証交付申請書    
 

6.患者を移送する

移送承認申請書・移送届   <記入見本>
移送費支給申請書   <記入見本>

7.交通事故に遭った

第三者行為による傷病届   <記入見本>
 

8.子供が生まれた

出産育児一時金申請書   <記入見本>
出産手当金請求書   <記入見本>
出産費貸付申込書   <記入見本>
出産育児一時金請求書(受取代理用)   <記入見本>

9.亡くなった

埋葬料(費)請求書   <記入見本>
 

10.被扶養者の申請・削除をする

被扶養者異動届    
申立書・誓約書(配偶者)    
申立書・誓約書(子)    
申立書・誓約書(父・母・義父・義母)    
申立書・誓約書(その他)    
直接的必要経費申告書    
家族状況申告書    
離職票等返却届    

11.保険証・資格情報のお知らせ・資格確認書をなくした/資格確認書の交付申請をする

★マイナ保険証をお持ちの場合、再交付の申請をいただく必要はありません。
【紛失等により、以下@Aのいずれかに該当する方】
@令和6年12月1日以前に交付された保険証をなくした方のうち、マイナ保険証をお持ちでない方
A令和6年12月2日以降に交付された資格確認書を紛失し、現在もマイナ保険証をお持ちでない方
資格確認書(再)交付申請書
 
【上記以外に該当し、資格確認書の交付を希望する方】
@マイナンバーカードの電子証明書の有効期限が切れた方
Aマイナンバーカードの返納をした方
Bマイナ保険証の利用登録を解除した方
資格確認書(再)交付申請書
 
マイナ保険証をお持ちの方のうち、資格情報のお知らせを紛失した方】
資格情報のお知らせ再交付申請書
 

12.退職後別の保険に加入する・健康保険の加入期間を証明する

健康保険「資格喪失証明書」「資格証明書」
交付申請書
   
 
 
※令和7年4月1日以降に喪失(退職)をご予定している方は、上記を利用せず、お勤め先の人事までご相談ください。

13.任意継続被保険者制度

任意継続被保険者資格取得申請書   <記入見本>
任意継続被保険者資格喪失申出書    
任意継続被扶養者新規異動届   <記入見本>

14.特定健康診査

特定健康診査(質問票)
令和5年度用(令和6年3月31日まで受診分)
令和6年度用(令和6年4月1日以降受診分)
特定健診利用補助金請求書

15.検診関連

がん検診・女性のがん検診補助金申請書
人間ドック・脳ドック補助金請求書
 

16.事業主(人事担当)が対応する手続き

被保険者資格取得届(PDF)    
被保険者資格取得届(エクセル)    
被保険者資格喪失届(PDF)    
被保険者資格喪失届(エクセル)    
送付状兼授受確認票    
保険証回収遅延届    
保険証返却不能届    
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