|
申請書のご使用には
アクロバットリーダーが必要です。 |
 |
|
|
 |
 |
 |
|
|
 |
高額医療費資金貸付制度 |
|
|
|
|
|
| 高額な医療費を支払った場合、健康保険組合から高額療養費が給付されるまで診療月から約３ヵ月かかるので、その間の医療費の貸付を受けられる制度です。
「限度額適用認定証」を発行済の場合は対象外です。
|
| ・ |
1人1ヵ月に1つの医療機関（外来・入院・診療科別)で受診に対し自己負担として支払った額のうち、高額療養費自己負担限度額を超えた時。 |
| ・ |
高額療養費に相当する額の8割を限度とします。（1.000円未満切捨）食事療養費や保険給付以外の額は含みません。 |
| (1) |
申請書と「医療機関からの請求明細書または領収明細書」を健康保険組合へ直接提出して下さい。 |
| (2) |
書類の受付後、健康保険組合から「高額医療費資金貸付金借用証」を被保険者宛に送付します。記入・収入印紙貼付・押印の上、至急（振込日より前に）健康保険組合へ返送してください。 |
| ※ |
請求明細書または領収明細書は保険診療分が明記されているものを提出して下さい。 |
| ※ |
低所得者の方のみ…「非課税証明書」も提出して下さい。 |
| ※ |
貸付金の振込日は通常受付日の7〜10日後です。詳細は借用証送付時に同封する「高額医療費資金貸付可否決定通知書」で確認して下さい。 |
貸付限度額算出方法＜標準報酬月額 28万円〜50万円の場合＞
算出式：貸付限度額(1,000円未満切捨)＝（一部負担額−自己負担限度額）×80%
一部負担額＝領収書（請求額）−食事療養費や保険給付以外の額
自己負担限度額＝80,100円＋（総医療費−267,000円）×1％ |
| ＜例＞総医療費が100万円かかり、自己負担額30万円を支払ったとき(一般) |
貸付け限度額＝(一部負担額−自己負担限度額)×80％
一部負担額＝領収書（請求額）−食事療養費や保険給付以外の額
自己負担限度額＝80,100円＋（総医療費−267,000円）×1％ |
| かかった医療費1,000,000円 |
| 一時負担額 300,000円 |
健保負担 700,000円 |
|
| 一時負担額300,000円の内訳 |
| 自己限度負担額 |
高額療養費
300,000−｛80,100＋（1,000,000−267,000)×1%} |
| 87,430円 |
212,570円 |
|
※貸付け限度額=(300,000−87,430)×80%=170,056円
千円未満は切り捨てのため、170,000円が貸付け金額となります。 |
|
|
|
